|
Проказа
Автор статьи: Анастасия Охапкина,
аспирант Кафедры микробиологии МГУ им. М.В.
Ломоносова.
Немного истории
Современная
эпидемиологическая обстановка
Кто
виноват и в чем секрет?
К вопросу
о заражении, путях распространения и входных воротах
Формы
заболеваний лепрой
Диагностика, лечение
Профилактика проказы
Немного
истории
Проказа или по научному лепра
была бичом человечества с древнейших времен. Китайские трактаты
4-х-тысячелетней давности, египетские папирусы, написанные за 3500 лет
до нашей эры, не говоря уже о творениях Плутарха, Галена и других ученых
греко-римского периода, весьма подробно описывают клинику проказы, а к
описанию этого заболевания, сделанному Авиценной в его эпохальном труде
"Канон медицины", современному врачу вообще добавить нечего. При слове
"проказа" у многих людей, благодаря историческим фильмам и книгам,
возникает перед глазами образ фигуры, закутанной в балахон, скрывающий
многочисленные язвы и плоть, гниющую заживо; при этом фигура непрерывно
позванивает в колокольчик, оповещая всех окружающих о своем зловещем
приближении. Да уж, неприглядная картинка, вы не находите?
Крестовые походы и многочисленные
феодальные войны средневековья способствовали широкому распространению
этой болячки в Европе. Люди боялись ее гораздо больше, чем мы сегодня
боимся СПИДа или рака, а самого прокаженного считали проклятым. Против
проказы были бессильны все известные средства: не помогали ни диета, ни
очищение желудка, ни даже считавшийся самым действенным лекарством
настой мяса гадюки. Заболевший считался практически обреченным. При
появлении первых признаков проказы человека отпевали в церкви, как если
бы он был уже мертв, после чего ему давали особую одежду, а также рог,
трещотку или колокольчик, чтобы он мог предупредить здоровых людей о
своем приближении. Больные проказой лишались всех социальных прав, права
наследования, лепра у одного из супругов считалась законным поводом для
развода даже у католиков, когда церковные браки вообще не расторгались и
т.д. А мусульмане повторяли слова пророка Магомета: "Беги от
прокаженного, как ото льва" (в Индии, например, практиковали довольно
варварский, на современный взгляд, обычай - скармливание прокаженных
львам). Прокаженному запрещалось входить в церковь или трактир, посещать
рынки и ярмарки, мыться в проточной воде или пить ее, есть вместе с
незараженными, прикасаться к чужим вещам или к товарам при их покупке,
говорить с людьми, стоя против ветра. Если больной выполнял все эти
правила, ему предоставлялась "свобода".
Уже тогда существовали и особые заведения,
где содержались больные проказой - лепрозории. Первый
лепрозорий известен в Западной Европе с 570 года. В период крестовых
походов их число резко увеличивается. Только в Центральной Европе к 1250
г. их насчитывалось уже 19000. Чаще всего их размещали на окраине города
или за городской чертой, чтобы уменьшить контакты прокаженных с
жителями. Большей частью средневековые лепрозории были не медицинскими
учреждениями, а местом, где больные лепрой были предоставлены самим
себе. Они под страхом смертной казни не могли покидать этого места без
специального разрешения. Для выхода из лепрозория больные должны
надевать свои "спецкостюмы" и обязательно оповещать о своем приближении
звуками, чтобы здоровые могли уйти с дороги.
Древние и средневековые врачи не
сомневались в том, что проказа - заразное заболевание. В то время как
чума и черная оспа, опустошавшие города Европы, появлялись лишь изредка,
а потом исчезали, проказа в средние века существовала постоянно, поражая
миллионы людей. Огромный страх перед этой болячкой оправдывал жестокие
меры по изоляции прокаженных. Благодаря этому, а также вследствие
улучшения санитарно-гигиенической обстановки, число больных проказой в
Европе, начиная с первой половины XIV века, стало постепенно
уменьшаться.
В современном городе вы вряд ли услышите
зловещие звуки колокольчика, заставлявшие людей в страхе бежать без
оглядки подальше от "нечистого", и человек, "гниющий заживо", также вряд
ли встретится на вашем пути, даже если вы будете путешествовать по
"опасным регионам", НО!!! На всякий случай внимательно изучите следующий
раздел.
Современная
эпидемиологическая обстановка
Колониальные захваты в эпоху великих
географических открытий привели к завозу из Европы и быстрому
распространению лепры (отметим, как и ряда других заболеваний) в страны
Азии, Африки и Южной Америки. Число больных проказой там стало
увеличиваться, и быстро достигло нескольких миллионов.
Сейчас лепра наиболее широко распространена
в странах Африки, Азии и Южной Америки. В период с середины 1960-х до
середины 1980-х годов число больных лепрой в мире было довольно
стабильным и составляло 10-12 млн. Применение во многих странах
комбинированной терапии привело к снижению этой цифры до 5,5 млн. в 1991
году. По современным данным, уровень заболеваемости в мире еще
уменьшился, однако ежегодно вновь заражается проказой по разным данным
от 800 тыс. до 1 миллиона человек. Основная доля прокаженных
регистрируется в Индии (около 3 млн.), в Бразилии, Нигерии, Вьетнаме и
Индонезии.
В Европе, а также в России, отмечаются
спорадические случаи заболевания лепрой. На территории нашей страны в
настоящее время имеется два действующих лепрозория - в Ставропольском и
Краснодарском краях. Кроме того, работают иммунологическая лаборатория в
Сергиевом Посаде и Астраханский научно-исследовательский институт по
изучению лепры. В Сергиево-Посадском лепрозории, расположенном вдали от
населенных пунктов на границе Московской и Владимирской областей, есть
кладбище, где хоронят умерших больных, так как трупы родственникам
выдавать запрещено.
В СССР небольшие эндемические очаги лепры
имелись в Прибалтике, устьях Дона и Волги, дельтах Сырдарьи, на Северном
Кавказе, Дальнем Востоке и Сибири. Но эпидемий проказы не наблюдалось с
1960-х годов, и общая заболеваемость лепрой падает. Так, если в РСФСР в
1960 году было вновь зарегистрировано 110 больных лепрой, то в 1978 г.
вновь было выявлено всего 13 больных. К 1990г. на учете состояло 4,2
тыс. больных лепрой, причем случаи новых заражений стали буквально
единичными.
Этот весьма отрадный факт имеет и свою
теневую сторону: врачи стали забывать о возможности появления отдельных
случаев проказы не только в известных очагах данной инфекции, но и на
других территориях нашей страны. Поэтому зачастую лепра распознается
поздно, больные помногу лет обращаются к врачам разных специальностей и
лечатся с другими диагнозами, оставаясь, следовательно, потенциальными
источниками заражения окружающих. Именно поэтому, несмотря на редкость
этого заболевания в нашей стране, специальным распоряжением Минздрава в
институтах читается лекция по лепре. Социальная значимость лепры
заключается не только в возможности массового распространения
заболевания, но и в том, что эта болезнь в 42,9% приводит к тяжелой
инвалидности, а при отсутствии лечения больные лепроматозной лепрой
(тяжелая форма заболевания) погибают через 5-10 лет.
Как уже было сказано, врачи уже с древних
времен не сомневались в том, что проказа - инфекционное заболевание.
Какой микроорганизм оказался способным на подобные зверства (см.
рисунки) и в чем причина так страшно выглядящей болезни?
Кто
виноват и в чем секрет?
Лепра (синонимы: проказа, болезнь Хансена;
leprosy - англ., Aussatz - нем.; la lepre - франц.) - хроническая
генерализованная болезнь, поражающая преимущественно кожу и нервную
систему (периферические нервы), реже внутренние органы.
Возбудитель - Mycobacterium leprae
(бацилла Хансена) был открыт норвежским врачом Hansen'ом в 1874 году.
Представляет собой кислотоустойчивую палочковидную бактерию, относящуюся
к семейству Mycobacteriaceae (ее ближайший родственник -
туберкулезная палочка Mycobacterium tuberculosis).
До сих пор не удалось получить рост
возбудителя на питательной среде, а также в культурах тканей. Микроб
оказался довольно привередливым и не желал расти на самых лакомых
искусственных средах. Более того, долгое время не удавалось
воспроизвести картину проказы и на подопытных животных. Чтобы узнать
закономерности развития этой страшной болезни, некоторые врачи пробовали
заразить самих себя. Однако и эти опыты не привели к положительному
результату. Например, в 1844 г. еще до открытия возбудителей лепры,
29-летний норвежский врач Даниель Корнелиус Даниельсен поставил опыт на
себе: он впрыскивал себе кровь больного проказой и втирал в царапины
гной больных. Но заболевание у Даниельсена не возникло, как не развилась
проказа и у двух его подвергшихся самозаражению молодых коллег. Тогда
Даниельсен вырезал у больного проказой кусочек лепрозного бугорка и ввел
его под кожу себе и своим коллегам. Но в течение 15 лет наблюдения, до
1858 г. у них не возникало и следа болезни, все остались совершенно
здоровы.
Тогда стали думать, что видимые под
микроскопом палочки Хансена являются нежизнеспособными, погибшими
возбудителями. Однако в 1960 г. американцу Шепарду (Shepard) удалось
таки заразить микобактериями лепры мышей, вводя препарат возбудителя в
подошву лапки. Тем не менее, характерную картину болезни и массовое
размножение бактерий не наблюдали. Поиски подходящего подопытного
животного продолжались.
Наконец, ученые выяснили, что микобактерии
лепры интенсивно размножаются при лабораторном заражении в тканях
девятипоясного броненосца (армадилла) и накапливаются в его печени,
селезенке и лимфатических узлах. У этих животных, по сравнению с
большинством теплокровных, пониженная температура тела (30-35°С). Она
как раз и является оптимальной для развития микобактерий лепры. Кстати,
проказа поражает в основном охлаждаемые части тела человека, температура
которых ниже 37°С. Бактерии проказы живут только внутри клеток, являются
внутриклеточными паразитами макрофагов. Под микроскопом, внутри клеток
из тканей пораженного животного можно обнаружить их шаровидные
скопления, в которых они располагаются параллельно друг другу, напоминая
пачку сигар.
Следующей характерной чертой микобактерий
является их низкая скорость роста (это, кстати, характерно для всей их
семьи), что обуславливает очень длительный (в среднем 5, иногда до 20
лет) инкубационный период, а также практически 100% хроническое течение
болезни.
Патогенность Mycobacterium leprae
связана с химическим составом клетки, особенно с составом липидов.
Именно они ответственны за необычные клеточные реакции организма в ответ
на внедрение этих палочек. Однако, об этом - позже. Сейчас время перейти
от теории к практике. Про историю мы уже узнали, кто вызывает это
заболевание - также знаем. Теперь можно рассмотреть механизм заражения и
процессы, происходящие после этого в организме человека.
К
вопросу о заражении, путях распространения и входных воротах
Эпидемиология лепры до сего времени до
конца не изучена, и некоторые ее проблемы все еще служат предметом спора
ученых. Вместе с тем, некоторые факты считаются установленными.
В частности, на XI Международном конгрессе
лепрологов в 1978 г. нашло признание мнение, что "Лепра - высоко
контагиозное и одновременно низкопатогенное заболевание, субклиническая
инфекция - обычное явление, в то время как клинические проявления
отмечаются только у небольшого числа инфицированных лиц". Если
упростить, то получим следующее - при контакте больного лепрой со
здоровыми лицами последние быстро инфицируются микобактериями лепры,
однако клинические проявления заболевания возникают лишь у небольшой
части инфицированных. По-видимому, к лепре клинически восприимчивы
только около 30% людей, причем только у 2-3% из них возникают тяжелые
формы проказы. У большинства инфицировавшихся людей возбудители вскоре
погибают или же заболевание протекает в легкой форме. Очень часто
палочку лепры сравнивают с палочкой туберкулеза. Так вот, при прочих
равных условиях, туберкулезом заразиться и заболеть в 10 раз легче! Для
"правильного" заражения лепрой необходимо довольно длительное совместное
сосуществование кожа к коже с больным человеком, хотя…
Недавно было выдвинуто предположение, что
восприимчивость к заражению лепрой носит генетически обусловленный
характер. Ведь известно, что чаще всего болеют родственники уже больных
людей. Индийские ученые из института Мадурай Кумарадж, совместно с
английскими коллегами из Оксфорда, выяснили, что дефект в определенном
участке ДНК в буквальном смысле приводит человека в лепрозорий. То есть
можно и не контактировать с больным проказой, вполне достаточно
генетической предрасположенности - и вот, пожалуйста, путешествуя по
одной из стран с жарким климатом вполне возможно заразиться
(микобактерии лепры довольно устойчивы во внешней среде). В настоящий
момент ученые пытаются найти ген (или гены), ответственные за
восприимчивость к проказе и разобраться в механизмах его действия.
Известно, что более восприимчивы к
заражению лепрой дети, но даже в условиях 4-летнего семейного контакта с
больными лепроматозной лепрой заболевает не более 12-14% детей. И все же
иногда заражение возможно даже в условиях весьма кратковременного
контакта. Несомненно, что различные факторы, ослабляющие естественную
сопротивляемость организма (недостаточное и полноценное питание,
физическое переутомление, хронические инфекции) могут облегчать
заражение лепрой.
Больной человек выделяет возбудителя при
кашле, чихании и при разговоре (более 100,000 бактерий за 10 мин.),
поэтому признанным, и, вероятно, основным путем передачи проказы
является воздушно-капельный. Входные ворота - слизистая верхних
дыхательных путей. Также большие количества возбудителя содержатся на
пораженных участках кожи прокаженного, что делает возможным передачу
инфекции контактно-бытовым путем (при этом входные ворота - поврежденная
кожа здорового человека). Кроме того, поскольку у больных палочки
Хансена содержатся в кровяном русле, по-видимому, вероятен также
трансмиссивный путь передачи инфекции "при помощи" кровососущих
насекомых.
Как уже было указано, инкубационный период
болезни очень длительный. За это время микобактерии лепры проникают
через слизистые оболочки и кожу в лимфатическую и кровеносную систему,
оттуда в нервную ткань и медленно расползаются по всему организму.
Различают несколько клинических форм
заболевания. Это лепроматозная лепра (L), туберкулоидная
лепра (T), пограничная или диморфная (В) лепра и
недифференцированная лепра (J).
Формы
заболеваний лепрой
1. Лепроматозная форма лепры
Эта форма развивается у людей с крайне
низкой сопротивляемостью организма, характеризуется большим
разнообразием кожных проявлений, в процесс рано вовлекаются слизистые
оболочки, внутренние органы, позднее - нервная система. В начале на коже
появляются симметричные пигментные пятна, которые затем превращаются в
инфильтраты или лепромы (внутри такого бугорка
располагается масса лепрозных клеток - макрофагов, битком набитых
палочками Хансена). Они имеют красновато-ржавый цвет. Чаще такие бугорки
локализованы на лице, где они сливаются в единые конгломераты. Со
временем у больного формируется т.н. "львиный лик" - морщины и складки
углубляются, нос утолщен, щеки, губы и подбородок имеют дольчатый вид.
Лепромы через некоторое время распадаются с образованием глубоких язв с
вязким содержимым, в которых находится большое количество микобактерий.
При распаде лепромы деформируют нос. Начинают отваливаться фаланги
пальцев. Такая форма лепры течет годами, периодически обостряясь, что
сопровождается лихорадкой, тяжелой интоксикацией, высыпанием новых
лепром. Микобактерии всегда поражают нервные стволы и разрушают концевые
нервные рецепторы. Поэтому в очагах кожа утрачивает термическую, болевую
и тактильную чувствительность. Это очень характерный симптом, по
которому со 100% вероятностью можно поставить диагноз. Сформировавшиеся
очаги также полностью утрачивают и кожные образования (потовые железы и
волосяные фолликулы). Лепроматозная разновидность лепры - наиболее
тяжелая и злокачественная ее форма, приводящая к смертельному исходу
быстрее, чем остальные.
2. Туберкулоидная форма лепры
Это доброкачественное течение заболевания у
людей с хорошей сопротивляемостью организма. Поражается в основном кожа,
периферические нервы, реже - внутренние органы. В пораженных областях
обнаруживаются туберкулоидные бугорки, очень похожие на таковые при
туберкулезе (содержат в центре эпителиоидные клетки, окруженные валом из
лимфоцитов). Образования на коже обычно асимметричны,
красновато-коричневого цвета, окружены валиком, в них также отсутствует
чувствительность. Туберкулоидная лепра в 40 раз менее заразна по
сравнению с лепрозной формой.
3. Недифференцированная лепра
Это неустойчивая клиническая форма,
промежуточная между туберкулоидным и лепроматозным типом. Также
поражается кожа, пятна не чувствительны к боли и температуре, главная
особенность - множественные поражения нервов. Ее еще называют "нервной
проказой". Через несколько лет эта форма переходит или в туберкулоидную,
или в лепроматозную.
4. Диморфная или пограничная лепра
Эта форма лепры встречается довольно редко,
обычно у людей с заниженным иммунитетом. Для нее свойственно наличие
обоих видов поражений, характерных как для туберкулоидной, так и для
лепроматозной лепры. Протекает эта форма тяжело, микобактерии выделяются
в огромных количествах.
Иммунитет при лепре носит клеточный
характер, он минимален при лепроматозной и диморфной лепре и максимален
у больных туберкулоидной лепрой. Его активность при развитии
заболевания, а также уровень естественного иммунитета определяют кожной
пробой с лепромином (взвесь убитых автоклавированием M. leprae в
концентрации 160 млн. бактерий в 1 мл). Лепромин вводят внутрикожно,
после чего развивается ранняя реакция (48 ч, покраснение, небольшая
папула) или поздняя реакция (реакция Мицунды, проявляется через 2-4
недели в виде бугорка с некрозом). У больных лепроматозной лепрой
реакция Мицунды всегда отрицательна, у здоровых или больных
туберкулоидной лепрой - положительна. Чем лучше выражена реакция - тем
более выражен естественный иммунитет против лепры. При снижении
иммунитета в период болезни возможно обострение процесса и отягощение
течения болезни.
Теперь поговорим о таких важных вопросах,
как диагностика лепры, ее лечение и профилактика данной болезни. То
есть, при каких показателях лабораторного исследования можно уже
начинать задумываться о превратностях всего земного и каким образом с
этим состоянием справляться.
Диагностика, лечение
Постановка диагноза "проказа" -
очень ответственное дело, т.к. влечет за собой ряд непоправимых
последствий для больного и его семьи. "Есть один диагноз, который нельзя
ставить, если нет абсолютной уверенности в его достоверности - это
диагноз лепры" ("Руководство по борьбе с лепрой" издано ВОЗ в 1982 г.).
В типичных случаях поставить диагноз можно
по клиническим признакам заболевания, главными из которых остаются
специфические поражения на коже. Но его необходимо обязательно
подтвердить с помощью бактериоскопического и гистологического
исследования. При бактериоскопическом исследовании под микроскопом
рассматривают смывы со слизистой оболочки носа, а также соскобы с
пораженных участков кожи. Их окрашивают особым способом для выявления
кислотоустойчивых бактерий и наблюдают скопления M. leprae. Для
гистологических исследований берут биоптаты пораженных тканей и пытаются
обнаружить характерные изменения (бугорки).
Сейчас имеются более или менее эффективные
препараты для лечения лепры, но и теперь терапия болезни
занимает много времени и требует терпения. В зависимости от типа
проказы, человека лечат либо в лепрозории, либо по месту жительства
(если кожные проявления малы и возбудитель при бактериоскопии не
обнаруживается). Лечение комплексное, сочетающее специфические средства
с общеукрепляющими и стимулирующими. К числу первых относятся основные
противолепрозные препараты (диафенилсульфон, солюсульфон, диуцифон и
другие производные сульфонового ряда), а также рифампицин, лампрен,
протионид, этионид. Ко вторым - гамма-глобулин, пирогенал, метилурацил,
витаминные препараты, иммуномодуляторы и др. Лечение проводят курсами
продолжительностью до 6 мес. с интервалами 1 мес. Эффективность лечения
оценивается по результатам бактериоскопического контроля и
гистологического исследования.
Продолжительность лечения в среднем ныне
сокращена до 3-3,5 лет. В общем, существует правило: после ликвидации
видимых проявлений болезни и исчезновения палочек Хансена из тканей в
очагах поражения и в соскобах из носовой слизистой оболочки больные
могут быть выписаны на амбулаторное долечивание. Оно должно продолжаться
при туберкулоидной лепре - еще 1,5 года, при недифференцированной лепре
- 3 года, при лепроматозной и диморфной лепре - еще 10 лет!
Профилактика проказы
Как и любая другая профилактика любой
другой инфекции включает индивидуальные и коллективные (социальные)
мероприятия. Социальные меры предупреждения - повышение жизненного
уровня населения, от которого напрямую зависит уровень естественного
иммунитета. Раннее выявление, изоляция и лечение больных. Наблюдение и
обследования контактных лиц (раз в год в течение не менее 7 лет).
Кстати, члены семьи больных лепрой и лица, находившиеся с ними в
длительном контакте, не подлежат призыву в армию.
Личная профилактика - тщательное соблюдение
правил личной гигиены!!! Не напоминает ли это вам детсадовские правила?
Однако, как бы банально это не звучало, но чистота и мыло - главные
враги проказы (слова самого Хансена). Всем контактным лицам назначают
предупреждающую химиотерапию сульфонами. Сообщают также о создании
вакцины против лепры - а это уже серьезная предпосылка для ликвидации
данного заболевания. Однако, еще слишком мало данных о ее эффективности.
Несмотря на положительные сдвиги в деле лечения, люди продолжают
заражаться и длительно болеть, и число таких больных все еще очень
велико.
К сожалению, регионы, наиболее поражаемые
проказой, включают в себя очень многочисленное население и, если не
будет разработано эффективных превентивных мер, то ситуация с лепрой еще
может выйти из-под контроля. Все-таки сульфоновые препараты поддерживают
иммунитет человека, настраивая его на борьбу с проказой, но не
препятствуют заражению, а плохие бытовые условия, скученность населения,
плохая санитарно-эпидемическая обстановка мало способствуют (правильнее
сказать совсем не способствуют) выздоровлению, если заражение уже
произошло. Если ты богат, как Крез, кушаешь хорошо и полноценно
отдыхаешь - опасность заражения проказой стремится к нулю. А если дело
обстоит как раз наоборот?
ВОЗ недавно объявила "крестовый поход"
против лепры, с намерением полностью уничтожить на Земле эту древнюю
болезнь. Причем в течение ближайших шести лет. Для этого надо выявить и
вылечить около 2.5 миллионов людей, больных проказой. Швейцарская
фармацевтическая компания "Novartis" пожертвовала на это лекарства на
сумму 30 млн. долларов, японский благотворительный медицинский фонд - 24
миллиона, а еще 20 миллионов поступят от международной федерации
национальных ассоциаций по борьбе с проказой. Не факт, что удастся
побороть лепру за 6 лет, но идея, без сомнения, благая. Да пребудет с
ними удача!!!
|
